Порок сердца и сердечная недостаточность
Сердце здорового человека имеет четыре односторонних клапана. Аортальный и митральный клапаны расположены в левой части сердца, а легочный и трехстворчатый клапаны — в правой. Трехстворчатый клапан отделяет правое предсердие от правого желудочка, митральный клапан отделяет левое предсердие от левого желудочка, легочный клапан расположен между правым желудочком и легочной артерией, а аортальный клапан — между левым желудочком и аортой.
Анимация |
|
 |
Как работает здоровое сердце |
Порок клапанов сердца — это болезнь одного или нескольких из четырех клапанов сердца.
Анимация |
|
 |
Почему патологии клапанов сердца могут вызывать сердечную недостаточность |
Повреждение клапанов может быть следствием естественных процессов старения, ревматической болезни сердца или бактериальной инфекции клапанов, а также следствием врожденной патологии. В некоторых регионах (например, в Африке) порок клапанов сердца является одной из самых распространенных причин сердечной недостаточности, в то время как в Европе и Америке эта болезнь довольно редко становится причиной сердечной недостаточности. Однако любые патологии, нарушающие нормальную работу сердечных клапанов, могут привести к развитию сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью и ослабленной сердечной мышцей (сниженной фракцией выброса) увеличение и расширение полостей сердца может привести к деформации и патологиям сердечных клапанов. Как правило, в результате нарушения нормальной работы митральный и трехстворчатый клапаны пропускают кровь, что приводит к ухудшению таких симптомов, как одышка.
Чем бы ни был вызван порок сердечного клапана, его структурные изменения могут привести к одному или обоим из следующих состояний: 1. недостаточность клапана (также известная как регургитация клапана): из-за неправильного смыкания створок клапан не может предотвратить обратный ток крови; 2. стеноз клапана: сужение отверстия клапана, в результате которого нарушается нормальный отток крови, что особенно заметно во время физических нагрузок, поскольку сердце не может увеличить кровоток в достаточной степени. Недостаточность и/или стеноз могут возникнуть в любом из четырех клапанов сердца.
Всесторонний анализ анамнеза и симптомов больного с последующим физическим осмотром, в ходе которого особое внимание уделяется аускультации сердца с помощью стетоскопа, — важнейшие первые шаги в диагностике порока клапанов сердца. Эхокардиография — стандартный метод визуализации порока клапанов сердца, диагностики и оценки функции клапана. В качестве дополнительных методов визуализации также используются кардиоваскулярный магнитный резонанс (КМР) и компьютерная томография (КТ).
Ниже вкратце рассмотрены три вида патологии клапанов сердца, наиболее часто встречающиеся при сердечной недостаточности.
Стеноз аорты характеризуется утолщением кольца или створок клапанов (обычно из-за кальцификации), ухудшающим способность левого желудочка выбрасывать кровь в аорту, которая переносит ее по остальному организму. Как следствие, сердечной мышце приходится работать более интенсивно, что приводит к ее огрубению (утолщению), как при гипертонии. Стеноз аорты наиболее распространен среди пожилых людей. Типичные симптомы: одышка, стенокардия (боль в груди) и синкопальное состояние (обморок). Степень тяжести заболевания и выбор лечения определяются на основе результатов эхокардиографии. Больным со стенозом аорты легкой и умеренной степени, протекающим бессимптомно, рекомендуется регулярно проходить клинический осмотр и делать эхокардиограмму. Больным с симптоматическим и/или тяжелым пороком клапана (площадь клапана составляет менее 1 см2) рекомендуется либо стандартная замена аортального клапана (операция на открытом сердце), либо транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI или TAVR). Транскатетерная имплантация аортального клапана — малоинвазивное хирургическое вмешательство, не требующее открытого доступа к сердцу. Искусственный клапан имплантируют в сердце с помощью сердечного катетера. Эта процедура особенно рекомендована пациентам, для которых стандартная хирургическая замена аортального клапана представляет риск (т. е. пожилым людям).
Регургитация аорты вызвана утечкой крови через аортальный клапан обратно в левый желудочек. Как следствие, полость левого желудочка расширяется, и сердечная мышца вынуждена работать более интенсивно, чтобы выбрасывать больше крови. У больных наблюдаются симптомы сердечной недостаточности (одышка, учащенное сердцебиение, стенокардия). Степень тяжести патологии определяется на основе результатов эхокардиограммы. Реконструкция или замена аортального клапана (операция на открытом сердце) рекомендована пациентам с симптомами тяжелой регургитации аорты, а также пациентам с бессимптомным течением болезни, но с признаками ослабления левого желудочка (снижение фракции выброса). Больные с легкой или умеренной регургитацией аорты должны регулярно проходить клиническую оценку и делать эхокардиограмму.
Недостаточность митрального клапана — наиболее распространенный вид порока сердечных клапанов, обусловленный неспособностью митрального клапана правильно закрываться при откачке крови из левого желудочка в аорту. Как следствие, наблюдается аномальный отток крови назад в левое предсердие (регургитация). Митральная регургитация может быть вызвана либо патологией самого митрального клапана, либо расширением полости левого желудочка вследствие сердечной недостаточности. Как правило, у больных усиливаются симптомы сердечной недостаточности. Для оценки степени тяжести обратного тока крови применяется эхокардиография. При этом выполняется оценка объема крови, регургитированной в левое предсердие. Симптоматическим больным с первичным пороком митрального клапана и тяжелой степенью регургитации рекомендовано хирургическое вмешательство (реконструкция или замена митрального клапана).
Больным с сердечной недостаточностью и вторичной митральной регургитацией необходимо оптимальное медикаментозное лечение сердечной недостаточности, которое эффективно помогает уменьшить симптомы. Недавно была разработана техника реконструкции митрального клапана по типу «край-в-край» с применением транскатетерной имплантации для коррекции вторичной митральной регургитации. Это вариант с низким риском для пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и тяжелой степенью митральной регургитации. В настоящее время для лечения этой патологии наиболее часто применяется процедура MitraClip. Эта малоинвазивная процедура (не требующая открытого оперативного вмешательства) заключается в доставке специального приспособления-клипсы (Mitraclip) через кровеносные сосуды в паховой области. Сначала клипса поступает в правую часть сердца, а затем — в левую. Затем Mitraclip размещают над пораженным митральным клапаном с помощью специальной системы, что существенно уменьшает или полностью устраняет митральную регургитацию. Также в настоящее время проходят клинические испытания другие методы лечения.
У больных, узнавших о проблеме с одним из сердечных клапанов, возникает много вопросов. Им потребуется некоторое время, чтобы понять последствия этой проблемы и обсудить возможные варианты лечения. Медицинские специалисты должны предоставить им необходимую информацию и поддержку.
